Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") <*>

по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N

291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной

службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора) от _________ 20__ г. N ________ и

на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности

от _____________________ 20__ г., регистрационный входящий N

___________________________________________________________________________

прекратить с ___________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление

медицинской деятельности N _________________________ от __________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Заместитель руководителя Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)