Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 05.05.2014 N 3166 (ред. от 23.12.2016) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной...

Приложение N 19. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 19

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 05.05.2014 N 3166

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

(Территориальный орган

Росздравнадзора)

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") <*>

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной ____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии, (дата, номер) ____________ N ___________

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель ________________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

--------------------------------

<*> Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

Приложение N 18. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в едином реестре лицензий Росздравнадзора