Приложение 7. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление страхования

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя

лицензии с указанием на организационно-правовую

форму, вид деятельности, а также

индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов

страхового дела (при наличии) _____________________________________________

6. Адрес места нахождения _________________________________________________

7. Почтовый адрес _________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Номер факсимильной связи _______________________________________________

10. Адрес электронной почты _______________________________________________

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

12. Виды деятельности, на осуществление которых предоставлено заявление

соискателем лицензии (отметить "V", для соискателей лицензии на

осуществление обязательного медицинского страхования указать субъекты

Российской Федерации, на территориях которых соискатель лицензии

предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования):

┌──┐

1) добровольное страхование жизни _________________________________ │ │

└──┘

2) добровольное личное страхование, за исключением добровольного ┌──┐

страхования жизни _________________________________________________ │ │

├──┤

3) добровольное имущественное страхование _________________________ │ │

└──┘

4) вид обязательного страхования, осуществление которого

предусмотрено федеральным законом о конкретном виде ┌──┐

обязательного страхования _________________________________________ │ │

___________________________________________________________________ └──┘

13. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом

страховой организации) _______________________________________________ руб.

14. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ____% _________ руб.

15. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой

деятельности) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

Приложение:

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.