Приложение 10. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование соискателя

лицензии с указанием на организационно-правовую

форму, вид деятельности, а также

индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Адрес места нахождения _________________________________________________

6. Почтовый адрес _________________________________________________________

7. Номер телефона _________________________________________________________

8. Номер факсимильной связи _______________________________________________

9. Адрес электронной почты ________________________________________________

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ________________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

взаимное страхование на основании договора страхования (нужное

подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии

(отметить "V"):

┌──┐

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств │ │

железнодорожного транспорта) ├──┤

2) страхование средств железнодорожного транспорта │ │

├──┤

3) страхование средств воздушного транспорта │ │

├──┤

4) страхование средств водного транспорта │ │

├──┤

5) страхование грузов │ │

└──┘

┌──┐

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, │ │

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) └──┘

┌──┐

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением │ │

транспортных средств и сельскохозяйственного страхования ├──┤

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных │ │

средств └──┘

┌──┐

9) страхование гражданской ответственности владельцев │ │

автотранспортных средств └──┘

┌──┐

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

воздушного транспорта └──┘

┌──┐

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

водного транспорта └──┘

┌──┐

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

железнодорожного транспорта └──┘

┌──┐

13) страхование гражданской ответственности организаций, │ │

эксплуатирующих опасные объекты └──┘

┌──┐

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

вследствие недостатков товаров, работ, услуг ├──┤

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

третьим лицам └──┘

┌──┐

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или │ │

ненадлежащее исполнение обязательств по договору ├──┤

17) страхование предпринимательских рисков │ │

├──┤

18) страхование финансовых рисков │ │

└──┘

┌──┐

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о │ │

конкретных видах обязательного страхования └──┘

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

1) для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), место

постоянного проживания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей также вид (виды) деятельности и

сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи) _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3) для юридических лиц - фирменное наименование с указанием

организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа

о государственной регистрации, адрес места нахождения, вид (виды) основной

деятельности) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного

страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых

создано общество взаимного страхования ____________________________________

___________________________________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ___________

___________________________________________________________________________

Приложение:

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.