Приложение 17 Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии

Приложение 17

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Сведения о составе акционеров (участников)

соискателя лицензии

По состоянию на "__" ______________ 20__ года

Полное наименование акционера (участника), идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Адрес места нахождения, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес места жительства, телефон (для физических лиц)	Фамилия, имя, отчество, дата рождения единоличного исполнительного органа	Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии		Количество принадлежащих акций
			%	тыс. руб.	шт.
1	2	3	4	5	6

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества _____________

___________________________________________________________________________

(полное наименование)

"__" _____________ 20__ года

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.