Приложение 13. Сведения о главном бухгалтере, его заместителях

Сведения о главном бухгалтере, его заместителях

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

а также дату их смены)

2. Дата и место рождения __________________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

3. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации __

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись, серия,

номер и дата его выдачи, кем выдан)

4. Образование ____________________________________________________________

5. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)

___________________________________________________________________________

6. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ______________________

(наименование

документа, серия,

номер, дата выдачи)

7. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной организации

(для главного бухгалтера страхового брокера - стаж работы в подразделении

субъекта страхового дела, деятельность которого связана с осуществлением

бухгалтерского учета и (или) финансовой деятельности; для главного

бухгалтера общества взаимного страхования - стаж работы по экономической

специальности или на должности, требующей знания бухгалтерского учета, в

страховой, перестраховочной организации, обществе взаимного страхования и

(или) организации страхового брокера, зарегистрированных на территории

Российской Федерации) - _____ лет, что подтверждается прилагаемыми

документами:

копия трудовой книжки - на ____ л.;

_______________________________________________ - на ____ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

8. Иные сведения __________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и т.д.)

___________________________________________________________________________

9. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть):

да/нет

10. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых

организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у

них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих

видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие

указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны)

вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования

(отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет

"__" ______________ 20__ года

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель ________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.