ФОРМА ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА

ДЛЯ ЦЕЛЕЙ РЕАДМИССИИ (В ТОМ ЧИСЛЕ РЕАДМИССИИ ПО УСКОРЕННОЙ

ПРОЦЕДУРЕ) <1>

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Герб России │

│ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН │ │

│ │ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ┌────────────┐ │

│ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ┌────────────┐ │ для целей реадмиссии │ │ │

│ для целей реадмиссии │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ Действителен для однократного выезда/въезда │ Фото │ │

│ Действителен для однократного выезда/въезда │ Фото │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │

│ (ненужное зачеркнуть) │ │ │ │ │ │

│ │ │ │из _______________________________________________________ │ │ │

│из _______________________________________________________ │ │ │ (наименование государства) │ │ │

│ (наименование государства) │ │ │в ________________________________________________________ │ М.П. │ │

│в ________________________________________________________ │ М.П. │ │ (наименование государства) │ │ │

│ (наименование государства) │ │ │ │ │ │

│ │ │ │Фамилия __________________________________________________ └────────────┘ │

│Фамилия __________________________________________________ └────────────┘ │Имя _____________________________________________________________________ │

│Имя _____________________________________________________________________ │Дата рождения ________________ Пол _______ Рост _________________________ │

│Дата рождения ________________ Пол _______ Рост _________________________ │Гражданство _____________________________________________________________ │

│Гражданство _____________________________________________________________ │Особые приметы __________________________________________________________ │

│Особые приметы __________________________________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │ │

│ │Настоящий проездной документ действителен │

│Настоящий проездной документ действителен │с "__" _____________ 20__ г. │

│с "__" _____________ 20__ г. │ (месяц) │

│ (месяц) │по "__" _____________ 20__ г. │

│по "__" _____________ 20__ г. │ (месяц) │

│ (месяц) │Орган, выдавший проездной документ ______________________________________ │

│Орган, выдавший проездной документ ______________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │Основание для выдачи ____________________________________________________ │

│Основание для выдачи ____________________________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │ │

│ │Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. │

│Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. │ (месяц) │

│ (месяц) │ │

│ │Подпись должностного лица __________________________ │

│Подпись должностного лица __________________________ │ │

│ │ М.П. │

│ М.П. │ │

│ │ │

│ N _ _ _ _ _ │ N _ _ _ _ _ │

│ (порядковый номер бланка) │ (порядковый номер бланка) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘