Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Учетная форма N 164/у)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 18 июня 2014 г. N 290н

См. данную форму в MS-Word.

Медицинская документация

Учетная форма N 164/у

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "18" июня 2014 г. N 290н

Заключение

о результатах медицинского освидетельствования

граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано _____________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение ________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить

(удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную

семью детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________

5. Дата рождения ______________________________________________________

6. Адрес места жительства _____________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не

может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью <*>.

Председатель врачебной комиссии: ______________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________ _______________________ ______________

(подпись) (дата)

М.П.

--------------------------------

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).