Приложение № 4
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения родителей
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)1

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты)
Дата заполнения  
(число, месяц, год)
Дата первичного учета  

Сведения о ребенке (на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол		Дата рождения		
(число, месяц, год)
Гражданство  

Место рождения  
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию)/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность

(нужное подчеркнуть)		серия		№		,	
выдан  	.

Приметы  
(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)
Особенности характера  
(общительный, замкнутый, активный и т.д.)
Этническое происхождение (при наличии информации)  

Место нахождения (жительства)  

Медицинское заключение о состоянии здоровья 2
Дата проведения медицинского обследования  

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз		(код по МКБ-10)2	
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост		см; Вес		кг; Окружность головы 3		см	
Физическое развитие: нормальное, отклонение – дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния)4:
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция		(возраст развития)	
Моторная функция		(возраст развития)	
Эмоциональная и социальная функции		(возраст развития)	
Предречевое и речевое развитие		(возраст развития)	
Для детей 5 - 17 лет:
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые  

дата последнего освидетельствования  	,

дата следующего освидетельствования  

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения		гражданство		
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре  
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Отец  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения		гражданство		
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре  
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

группа здоровья (при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание

родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери  
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)
	,

по линии отца  
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство)
Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ), на которой были опубликованы сведения, дата

опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан),

которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)

граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, № и дата

выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью)
Дополнительная информация  

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
М.П.
Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей)5
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата постановки на региональный учет  

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету  

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Дополнительная информация  

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей)5
Дата постановки на федеральный учет  

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету  

Информация о мерах, предпринятых по оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Дополнительная информация