О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году см. письмо Минздрава России от 27.02.2015 N 15-0/10/2-1073.

Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 1

к письму

от 18.03.2014 N 15-4/10/2-1777

См. данную форму в MS-Word.

Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ___________________ от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_______________________ _______________________ ___________________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

__________________________________ __________________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации / места жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения? выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_____________________________________ ______________________________

(ФИО должностного лица) М.П. (должность)