Приложение № 1 к письму
от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№		от “		”		20		г.	

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
					
(шифр пациента)		(дата рождения)		(возраст пациента)	

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
			
(полис ОМС)		(СНИЛС)	

(адрес регистрации/места жительства)

(код диагноза по МКБ)

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
			
(Ф.И.О. должностного лица)	М.П.	(должность)