Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)

______________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации лица,

добровольно вступившего в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством

Прошу снять с регистрационного учета

_________________________ ____________________ ____________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

Адрес

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя _____________________