Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. № 108н
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 № 810н)
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации лица, 
добровольно вступившего в правоотношения по обязательному 
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество - при наличии)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Регистрационный номер страхователя  

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя