Приложение N 2. Анкета лица, которому назначено административное наказание в виде обязательных работ

АНКЕТА

лица, которому назначено административное наказание

в виде обязательных работ

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________

(в случае изменения необходимо

указать прежние данные, дату

и причину изменения)

3. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _______________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи)

5. Дата и место рождения "__" ______________ 19__ г. ______________________

__________________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

образование, специальность ________________________________________________

6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________

___________________________________________________________________________

7. Место жительства (пребывания) __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны ____________________________________________________

(домашний, мобильный, другие)

9. Место учебы ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

10. Место работы __________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность, телефон

и график работы)

11. Сведения о наличии специальных знаний и (или) познаний ________________

___________________________________________________________________________

12. Источник ежемесячного дохода __________________________________________

___________________________________________________________________________

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

13. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

(инвалидность, имеющиеся заболевания,

___________________________________________________________________________

затрудняющие отбывание административного наказания

в виде обязательных работ)

14. Другие сведения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету оформил:

Судебный пристав-исполнитель ______________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ознакомлен "__" ________ 201_ г. _______________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)