Приложение N 3. Заявление на переоформление (продление) разрешения на использование радиочастот (приложение N 13)

Приложение N 3

к решению ГКРЧ

от 16 апреля 2014 г. N 14-23-06

Приложение N 13

В Федеральную службу по

надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ) РАЗРЕШЕНИЯ

НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

(выданного Государственной инспекцией электросвязи Министерства

связи СССР или Главным управлением государственного надзора

за связью в Российской Федерации до вступления в силу

Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи"

без указания срока действия)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот, срок действия решения ГКРЧ	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"
13.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
14.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
15.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
16.	Номер и дата документа, разрешающего использование радиочастот	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2002"
17.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "10 лет"
18.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"

Просим выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных

каналов с целью использования.

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от

юридического лица на право обращения в Федеральную службу

по надзору в сфере связи, информационных технологий и

массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)

радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения

филиала или структурного подразделения, а также

уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. <2> Копия документа, разрешающего использование

радиочастот.

3 <3>. Технические характеристики РЭС.

Руководитель <4> _________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Приложение обязательно.

<3> Приложение обязательно.

<4> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение

Приложение N 2. Заключение о результатах натурных испытаний (приложение N 5) Приложение