Приложение N 2-2. Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для репортажной телевизионной земной станции спутниковой связи (ЗС СС) (Форма ИД-РЗС)

Исходные данные

для подготовки заключения экспертизы возможности использования

радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости

с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными

средствами для репортажной телевизионной земной станции

спутниковой связи (ЗС СС)

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1. Место нахождения ______________________________________________________

(для юридических лиц в соответствии со свидетельством

о регистрации)

2. Почтовый адрес ________________________________________________________

3. Контактная информация _________________________________________________

(номер телефона, факс, E-mail заявителя)

4. Наименование, тип (условный шифр) ЗССС: _______________________________

(указывается в соответствии ЕТС

или сертификатом на ЗССС)

5. Наименование сети, космического аппарата (КА) и его точка стояния ИСЗ

(град.)________________________________________________________________

6. Место установки ЗССС: _________________________________________________

субъект Российской Федерации

7. Назначение сети _______________________________________________________

(сеть связи общего пользования, ведомственная сеть,

внутрипроизводственная и технологическая)

8. Основание для запроса радиочастот:_____________________________________

(номер и дата решения ГКРЧ, номер

выданного разрешения на использование

радиочастот (для расширения,

изменения сети))

9. Номер лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг

связи, срок ее действия _______________________________________________

(заполняется при необходимости)

10. Заводской серийный номер ______________________________________________

(в случае отсутствия заводского номера ЗС СС

указываются заводские номера антенн,

передатчиков и приемников)

11. Полосы радиочастот,(МГц) ______________________________________________

(указываются полосы частот на передачу

и на прием)

12. Запрашиваемые радиочастоты (передача):

13. Запрашиваемые радиочастоты (прием):

14. Поляризация на передачу и прием _______________________________________

15. Тип антенны ___________________________________________________________

(однозеркальная/двухзеркальная; офсетная/прямофокусная)

16. Коэффициент усиления, дБ ______________________________________________

(указывается на передачу и прием)

17. Диаметр (размер) антенны, м ___________________________________________

(с точностью до десятых долей)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование и адрес банка ________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

БИК ____________ ИНН/КПП ___________________ ОКВЭД __________ ОКПО ________

Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________

(заполняется при оплате работ

казначейством)

ОФК ____________________ УФК ___________________ л/с ______________________

Подпись: должность, ФИО ___________________________________________________

(руководитель юридического лица

или физическое лицо)

"__" _________ 20__ г.

М.П.