Приложение N 1. Заявление (Форма)

Приложение N 1

к Правилам передачи подарков,

полученных работниками Фонда

социального страхования

Российской Федерации в связи

с протокольными мероприятиями,

служебными командировками

и другими официальными

мероприятиями, утвержденным

Приказом Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 5 марта 2011 г. N 31

Форма

Руководителю Департамента

обеспечения деятельности

центрального аппарата Фонда

социального страхования

Российской Федерации

______________________________

от ___________________________

______________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять полученные мною в связи с _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия)

от ________________________________________________________________________

(реквизиты дарителя)

___________________________________________________________________________

следующие подарки:

┌───┬──────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────────┐

│ N │ Наименование │ Характеристика │ Количество │ Стоимость │

│п/п│ подарка │подарка, его описание│ предметов │в рублях <*>│

├───┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────────┤

│1 │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │

└───┴──────────────────┴─────────────────────┼───────────────┼────────────┤

Итого │ │ │

└───────────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость

подарка.

Подпись ___________________

"__" ______________ 20__ г.

Дата принятия заявления

"__" __________ 20__ г.