Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)

В ФМС России, отдел (отделение)

адресно-справочной работы _______________________

_________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с _____________________________________________________________

(указать причину обращения)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту

жительства (пребывания), паспортные данные (ненужное зачеркнуть)

гражданина:

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату,

место рождения)

Сведения запросил:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные и почтовый

адрес заявителя)

Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною

лицу

__________________________________________ ___________________

(подпись либо электронная подпись) (дата)