Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 22дсо-ПФР)

Руководителю ___________________________

________________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

(далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление

о зачете сумм излишне уплаченных взносов

на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер

в территориальном органе ПФР _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) _____________________,

в соответствии со

┌──┐ │

│ │ статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. │ Нужное

│ │ N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов │отметить

└──┘ летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" │ знаком

│ "V"

┌──┐ │

│ │ статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. │

│ │ N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении │

└──┘ отдельных категорий работников организаций угольной │

промышленности" │

и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О

страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального

страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования"

просит произвести:

┌──┐ │

│ │ зачет сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное │ Нужное

│ │ социальное обеспечение, пеней и штрафов │отметить

└──┘ │ знаком

│ "V"

┌──┐ │

│ │ межрегиональный зачет взносов на дополнительное социальное │

│ │ обеспечение, пеней и штрафов │

└──┘ │

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование территориального органа ПФР,

в котором плательщик взносов на дополнительное

социальное обеспечение состоит или состоял

на регистрационном учете <*> _____________________

ИНН администратора доходов бюджета <*> _____________________

КПП администратора доходов бюджета <*> _____________________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства

по месту регистрации плательщика взносов

на дополнительное социальное обеспечение <*> _____________________

ИНН органа федерального казначейства <*> _____________________

КПП органа федерального казначейства <*> _____________________

Наименование банка <*> _____________________

БИК <*> _____________________

Расчетный счет <*> _____________________

Код бюджетной классификации <*> _____________________

Код ОКТМО <*> _____________________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

________________ ___________________________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Главный бухгалтер _____________ ___________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от _______________________

(дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение

Уполномоченный представитель плательщика

взносов на дополнительное социальное обеспечение

________________ ___________________________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов

на дополнительное социальное обеспечение __________________________________