Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 21 ноября 2013 г. № 692н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 07.09.2015 № 602н)
Форма 22дсо-ПФР
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение  

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)		,	
в соответствии со
	статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”		
и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”
просит произвести:
	зачет сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	межрегиональный зачет взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов		
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма	
Взносы на дополнительное социальное обеспечение		
Пени		
Штрафы		
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В ПФР	
	всего	в том числе	
		на дополнительное социальное обеспечение	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам	
					ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24.07.2009
№ 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24.07.2009
№ 212-ФЗ	
Взносы на ДСО (или страховые взносы)							
Пени							
Штрафы							

Наименование территориального органа ПФР, в котором плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение состоит или состоял на регистрационном учете *		
ИНН администратора доходов бюджета *		
КПП администратора доходов бюджета *		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение *		
ИНН органа Федерального казначейства *		
КПП органа Федерального казначейства *		
Наименование банка *		
БИК *		
Расчетный счет *		
Код бюджетной классификации *		
Код ОКТМО *		

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  
(дата)
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
Уполномоченный представитель плательщика
взносов на дополнительное социальное обеспечение
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение