Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава РФ от 27.08.1997 N 259 "О порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации лекарственных средств и фармацевтических субстанций" (вместе с "Инструкцией о порядке согласования Министерством здравоохранения...

Приложение 2. Заявление на получение лицензии

Приложение 2

к Инструкции "О порядке согласования

Министерством здравоохранения

Российской Федерации заявлений на

получение лицензий на ввоз в

Российскую Федерацию лекарственных

средств, фармацевтических

субстанций, радиоактивных веществ и

изделий на их основе, применяемых

в медицине"

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│1. Заявление на │2. Заявляемый срок до xx.xx.xx│

│лицензию N xxxx │действия лицензии │

├───────────────────────┬───────┴────────────────────────────────┤

│ 3. Тип заявляемой │4. Контракт (договор) от xx.xx.xx│

│ лицензии │N xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx │

├─────────────┬─────────┤ │

│генеральная /│экспорт /│ Срок действия до xx.xx.xx│

│разовая │импорт │ │

├─────────────┴────────┬┴───────┬─────────────────────┬──────────┤

│5. Заявитель и │xxxxxxxx│6. Покупатель / │xxxxxxxx │

│его адрес │ │Продавец и его адрес │ │

│ │ │

│ │ │

│Идентификационный │ │

│N xxxxxxxxxxxx │ │

├──────────────────────┬────────┼─────────────────────────┬──────┤

│7. Изготовитель / │xxxxxxxx│8. Страна Покупателя / │ xxx │

│потребитель, │ │Продавца │ │

│его адрес ├─────────────────────────┬──────┤

│ │9. Условия поставки │ xxx │

│ │ │ │

├──────────────────────┬────────┼─────────────────────────┬──────┤

│10. Владелец квоты │xxxxxxxx│11. Характер сделки │xx │

├──────────────────────┬────────┼─────────────────────────┬──────┤

│12. Страна назначения │xxx │13. Условия платежа │xx │

├──────────────────────┬────────┼─────────────────────────┬──────┤

│14. Страна │xxx │15. Валюта контракта │xxx │

│происхождения │ │ │ │

├───────────────────────────────┼─────────────────────┬──────────┤

│16. Основание для запроса │17. Банк заявителя, │xxxxxxxx │

│лицензии │его адрес, номер │ │

│ │счета │

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────┬────────────┬──────────┤

│18. Наименование и │19. Код │20. Единица │21. Кол-во│

│характеристика товара │ТН ВЭД │измерения │ │

│ ├────────┴────┬───────┴──────────┤

│ │22. Фактурная│23. Статистическая│

│ │стоимость │стоимость │

├───────────────────────────────┴──┬──────────┴─┬────────────────┤

│24. Дополнительная информация │25. Таможня │xxxxx │

│ │ │ │

│ │ │

├───────────────────────────────┬──┴─────────────────────────────┤

│26. "Согласовано" │27. Заявитель │

│ │ │

│N │Ф.И.О. │

│ │ │

│Ф.И.О. │Должность │

│ │ │

│Должность │Телефон - │

│ │ │

│Подпись и Дата xx.xx.xx │Подпись и Дата xx.xx.xx │

│печать │печать │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Приложение 1. Перечень лекарственных средств и фармацевтических субстанций, ввоз которых в Российскую Федерацию осуществляется по лицензиям Приложение 3. Перечень фармацевтической продукции