Приложение N 3. Заявление

Председателю санаторно-отборочной комиссии

_______________________________________________________

(наименование таможенного органа)

от ____________________________________________________

(должность, подразделение)

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

телефон _______________________________________________

(служебный, мобильный, домашний)

категория (нужное подчеркнуть): сотрудник, федеральный

государственный гражданский служащий, работник,

назначенный на должность в соответствии с пунктами 7 -

9 статьи 3 Федерального закона 30 июня 2002 г. N 78-ФЗ,

гражданин Российской Федерации, уволенный со службы в

таможенных органах с правом на пенсию и имеющий стаж

службы (выслугу лет) в таможенных органах 20 лет и

более (в том числе в льготном исчислении), за

исключением лиц, уволенных со службы в таможенных

органах по основаниям, указанным в части 8 статьи 3

Федерального закона от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ,

гражданин Российской Федерации, уволенный со службы в

таможенных органах и ставший инвалидом вследствие

увечья или иного повреждения здоровья, полученного в

связи с выполнением служебных обязанностей, либо

вследствие заболевания, полученного в период

прохождения службы в таможенных органах, иное лицо,

предусмотренное законодательством Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку (путевки) в ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортного учреждения)

мне и членам моей семьи (жене, мужу, ребенку, иждивенцу) __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью, год рождения)

на период ________________________________________________________________.

Согласен на обработку, хранение и предоставление в

лечебно-оздоровительные учреждения ФТС России моих персональных данных и

персональных данных членов моей семьи и лиц, находящихся на моем иждивении

и совместно проживающих со мной.

Дата ________________________ Подпись ________________________

Ходатайствую по существу данного заявления

_______________________ ___________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. начальника подразделения)

К заявлению прилагаются:

1. Медицинская справка по форме N 070/у-04; 2. Для пенсионеров

таможенных органов - копия пенсионного удостоверения с отметкой о праве на

льготы; 3. Документ, подтверждающий инвалидность