Приложение N 5. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления (рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению трудовых

пенсий и пенсий по государственному

пенсионному обеспечению гражданам,

выехавшим на постоянное жительство

за пределы Российской Федерации,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 26 сентября 2014 г. N 662н

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

1. Заявление ______________________________________________________________

(указывается нужное: об отказе от корректировки размера

трудовой пенсии, об отзыве заявления об отказе

от корректировки размера трудовой пенсии, об отказе

в получении установленной страховой части трудовой пенсии

по старости и т.д.)

___________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, части трудовой пенсии, доля страховой части

трудовой пенсии по старости)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого

подано заявление)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

поданное в интересах гражданина его представителем ________________________

(указывается

представитель)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
N п/п	Наименование документа	Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)

Принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

2. Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления, о которых предупрежден

(уведомлен) гражданин

---------------------------------------------------------------------------

(указываются положения пункта 4 заявления)

---------------------------------------------------------------------------

Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)