Приложение 2. Заявление на получение единовременного денежного пособия

Приложение 2

к Приказу ФМС России

от 04.07.97 N 56

Руководителю миграционной службы

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ

1. Я, ________________________________________________________ дата рождения ________________, место рождения ___________________ __________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия ___________ N __________ когда и кем выдан _________________ __________________________________________________________________ проживающий по адресу ____________________________________________ __________________________________________________________________ прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем N __________, выданное на основании решения ________________________________________________ от "__" ___________ ____ г.

Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи ________________________________________________

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не получал) ______________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите когда, по решению какого органа и в каком размере. _______________________________________________ __________________________________________________________________

Оборотная сторона Заявления

4. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявления заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Решение территориального органа миграционной службы по данному Заявлению (с указанием количества членов семьи, которым выдано пособие, и суммы) ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________