Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

"__" _________ 20__ г.

Заявление о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐

Соискатель │ │

лицензии └──────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌──────────────────────────────────────────────────┐

Адрес места нахождения │ │

юридического лица: └──────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└────────────────────┘ └─────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности └────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Организационно-правовая форма │ │

юридического лица: └────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

┌────┬────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

с указанием адреса

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты ┌─────────────────────┐

государственной пошлины за предоставление лицензии, │ │

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты │ │

указанной государственной пошлины └─────────────────────┘

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_____________________________ _________________ _________________________

(наименование должности (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)