Приложение № 2
“		”		20		г.	
Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Соискатель лицензии		
	(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование)	

в лице		
	(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)	

Адрес места нахождения юридического лица:		

Почтовый адрес:		
	(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		

Организационно-правовая форма юридического лица:		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
													
,
	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса
	
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН											

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
	
(вид и состав деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии,
либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины		

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на		л.	
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

					
(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)