Приложение 5. Донесение в Госгортехнадзор России об аварийных происшествиях с опасными грузами, допущенных при перевозках по железным дорогам России

┌───┬─────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────┐

│ N │Дата,│Дорога, отделение │Обстоятельства аварии,│N поезда, │

│п/п│время│дороги, перегон, │инцидента с опасными │его индекс,│

│ │(ч, │станция. Инспекция │грузами (скорость дви-│вес, услов-│

│ │мин.)│Госгортехнадзора │жения состава, режим │ная длина, │

│ │ │России и округ, на │движения поезда, све- │местонахож-│

│ │ │территории которого│дения о локомотивной │дение ваго-│

│ │ │произошла авария │бригаде, описание слу-│на с ОГ или│

│ │ │или инцидент │чая с отражением эко- │РГ в соста-│

│ │ │ │логической обстановки │ве, наличие│

│ │ │ │и т.д.) │приказа на │

│ │ │ │ │РГ и его N │

├───┼─────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───┴─────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────┘

┌─────────────────┬────────┬────────┬────────────────────────────┐

│N вагона(ов) или│Дорога │Дорога │Последствия: │

│контейнера(ов), │отпр., │назнач.,│а) утрата груза и его объем │

│род груза, N ава-│станция │станция │ (вес); │

│рийной карты ОГ │отпр., │назнач.,│б) площадь загрязнения или │

│или РГ, шифр при-│грузоот-│грузопо-│ поражения (кв. м); │

│крытия, наличие │прави- │лучатель│в) перерыв в движении (ч, │

│сопровождения, │тель и │ │ мин.); │

│принадлежность │его при-│ │г) количество задержанных │

│вагона (предприя-│надлеж- │ │ поездов/часов; │

│тие, организация)│ность │ │д) количество пострадавших: │

│ │ │ │ погибло _______________ │

│ │ │ │ ранено ________________ │

│ │ │ │ (из них железнодорожни- │

│ │ │ │ ков на рабочем месте) │

├─────────────────┼────────┼────────┼────────────────────────────┤

│ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

└─────────────────┴────────┴────────┴────────────────────────────┘

───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐

Вагонное хозяйство │Путевое хозяйство │ Другие │

│ │хозяйства │

──────────────────────┬────────────┼───────┬────────┬─┼────────┬─┤

│ │ │пути │ │ │ │

Сведения о вагоне (ес-│Количество и│Повреж-├────────┼─┤Повреж- │ │

ли вагон с ОГ явился │степень пов-│дено │стрелоч-│ │дено │ │

причиной аварии или │реждения по-│ │ных пе- │ │ │ │

инцидента) │движного со-│ │реводов │ │ │ │

│става │ │ │ │ │ │

────────────────────┬─┼─────┬────┬─┼───────┴────────┼─┼────────┼─┤

Год и место построй-│ │ │все-│ │Техническая ха- │ │Контакт-│ │

ки │ │Иск- │го, │ │рактеристика │ │ной сети│ │

────────────────────┼─┤люче-│в │ │(рельсы, шпалы, │ │(м), │ │

Дата и место послед-│ │но из│том ├─┤балласт) │ │ │ │

него планового ре- │ │парка│чис-│ ├────────────────┼─┤ │ │

монта и его вид │ │(ва- │ле с│ │План: прямая, │ │опор, │ │

────────────────────┼─┤нов, │ОГ, │ │кривая (радиус, │ │кол-во │ │

Станция приписки │ │кон- │РГ │ │возвышение, дли-│ │(шт.) │ │

│ │тей- │ │ │на перех. кри- │ │ │ │

│ │нер.)│ │ │вой) │ ├────────┼─┤

────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────────────┼─┤Уст- │ │

Владелец или аренда-│ │Под- │все-│ │Профиль: подъем,│ │ройств │ │

тор ПС │ │лежат│го, │ │спуск (уклон в │ │связи и │ │

────────────────────┼─┤капи-│в │ │%) │ │СЦБ │ │

Соответствие надпи- │ │таль-│том ├─┼────────────────┼─┤ │ │

сей знаков опасности│ │ному │чис-│ │Грузонапряжен- │ │ │ │

на спец. подвижном │ │ре- │ле с│ │ность │ │ │ │

составе роду перево-│ │монту│ОГ, │ ├────────────────┼─┤ │ │

зимого груза │ │(ваг.│РГ │ │Пропущенный тон-│ ├────────┤ │

────────────────────┼─┤кон.)│ │ │наж │ │Здания и│ │

ПТО последнего тех- │ ├─────┼────┼─┼────────────────┼─┤сооруже-│ │

нического освиде- │ │Де- │все-│ │Последний вид │ │ния ж.д.│ │

тельствования, ре- │ │повс-│го, │ │ремонта и дата │ │тр-та и │ │

монта и расстояние │ │кому │в │ │его проведения │ │других │ │

(км) от него │ │ре- │том ├─┼────────┬───────┼─┤объектов│ │

│ │монту│чис-│ │Послед- │путеиз-│ │(всех │ │

│ │(ва- │ле с│ │няя про-│мери- │ │видов │ │

│ │нов, │ОГ, │ │верка │тель- │ │собст- │ │

│ │кон- │РГ │ │техни- │ными │ │веннос- │ │

│ │тей- │ │ │ческими ├───────┼─┤ти) │ │

│ │нер.)│ │ │средст- │дефек- │ │ │ │

│ │ │ │ │вами │тоскоп-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ными │ │ │ │

────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────┴───────┼─┼────────┼─┤

Расстояние от пос- │ │ │ │ │Владелец подъез-│ │ │ │

леднего действующего│ │ │ │ │дного пути │ │ │ │

контрольного пункта │ │ │ │ ├────────────────┼─┤Причи- │ │

"Диск", ПОНАБ (км) │ │ │ │ │Неисправности IV│ │ненный │ │

────────────────────┼─┤ │все-│ │и V степени │ │матери- │ │

Освидетельствование │ │Теку-│го, │ ├────────────────┼─┤альный │ │

вагона (котла, кузо-│ │щему │в │ │Балльная оценка │ │ущерб │ │

ва) под перевозку ОГ│ │ре- │том ├─┤пути │ │(руб.) │ │

или РГ (где, когда, │ │монту│чис-│ ├────────────────┼─┤от воз- │ │

на каком предприя- │ │ │ле с│ │Наличие преду- │ │никшей │ │

тии) │ │ │ОГ, │ │преждений и сро-│ │аварии │ │

────────────────────┼─┤ │РГ │ │ки их действия │ │или ин- │ │

В соответствии с │ │ │ │ │ │ │цидента │ │

примеч. 2 к донесе- │ │ │ │ │ │ │ │ │

нию │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────────────┴─┴─────┴────┴─┴────────────────┴─┴────────┴─┘

Начальник инспекции по надзору ___________________

на железнодорожном транспорте: (подпись)

___________________

(Ф.И.О.)