Рекомендуемый образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

заявления о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по производству

и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя) медицинской техники

┌───┬───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица/│ │

│ │фамилия, имя и (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │отчество │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя, данные│ │

│ │документа, │ │

│ │удостоверяющего его│ │

│ │личность │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица/адрес│ │

│ │места жительства│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица/│ │

│ │государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о│ │

│ │государственной │ │

│ │регистрации │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан ________________________________ │

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи __________________________ │

│ │юридическом лице в│Бланк: серия ____________ N __________ │

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц/│Адрес ________________________________ │

│ │сведений об│______________________________________ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в│ │

│ │единый государственный │ │

│ │реестр индивидуальных│ │

│ │предпринимателей, с│ │

│ │указанием адреса места│ │

│ │нахождения органа,│ │

│ │осуществившего │ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о│Выдан _________________________________ │

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ___________________________ │

│ │лица) на учет в│Бланк: серия ______________ N _________ │

│ │налоговом органе │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│9. │Адрес(а) мест│ <*> В части Производства медицинской│

│ │осуществления │техники: │

│ │лицензируемого вида│ <*> производство медицинской техники; │

│ │деятельности │ <*> изготовление по индивидуальным заказам│

│ │ │пациентов медицинской техники, к которой│

│ │ │предъявляются специальные требования по│

│ │ │назначению медицинских работников и которая│

│ │ │предназначена исключительно для личного│

│ │ │использования конкретным пациентом │

│ │ │ (адреса мест осуществления деятельности) │

│ │ │ <*> В части технического обслуживания (за│

│ │ │исключением случая, если техническое│

│ │ │обслуживание осуществляется для обеспечения│

│ │ │собственных нужд юридического лица или│

│ │ │индивидуального предпринимателя) медицинской│

│ │ │техники: │

│ │ │ <*> монтаж и наладка медицинской техники;│

│ │ │ <*> контроль технического состояния│

│ │ │медицинской техники; │

│ │ │ <*> периодическое и текущее техническое│

│ │ │обслуживание медицинской техники; │

│ │ │ <*> ремонт медицинской техники. │

│ │ │ (адреса мест осуществления деятельности) │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│10.│Выполняемые работы,│ │

│ │оказываемые услуги,│ <*> В части Производства медицинской│

│ │которые соискатель│техники: │

│ │лицензии намерен│ <*> производство медицинской техники; │

│ │исполнять при│ <*> изготовление по индивидуальным заказам│

│ │осуществлении │пациентов медицинской техники, к которой│

│ │лицензируемого вида│предъявляются специальные требования по│

│ │деятельности │назначению медицинских работников и которая│

│ │ │предназначена исключительно для личного│

│ │ │использования конкретным пациентом, │

│ │ │<*> В части технического обслуживания (за │

│ │ │исключением случая, если техническое │

│ │ │обслуживание осуществляется для обеспечения │

│ │ │собственных нужд юридического лица или │

│ │ │индивидуального предпринимателя) медицинской │

│ │ │техники: │

│ │ │<*> монтаж и наладка медицинской техники; │

│ │ │<*> контроль технического состояния │

│ │ │медицинской техники; │

│ │ │<*> периодическое и текущее техническое │

│ │ │обслуживание медицинской техники; │

│ │ │<*> ремонт медицинской техники. │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│11.│Для осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству │ │

│ │медицинской техники: │ │

│ │<*> реквизиты│ │

│ │документов, │ │

│ │подтверждающих │ │

│ │регистрацию в│ │

│ │Российской Федерации│ │

│ │медицинских изделий,│ │

│ │которые соискатель│ │

│ │лицензии намерен│ │

│ │производить (за│ │

│ │исключением случая,│ │

│ │если техническое│ │

│ │обслуживание │ │

│ │осуществляется для│ │

│ │обеспечения собственных│ │

│ │нужд юридического лица│ │

│ │или индивидуального│ │

│ │предпринимателя) │ │

│ │медицинской техники. │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│12.│Реквизиты документа,│ │

│ │подтверждающего факт│ │

│ │уплаты государственной│ │

│ │пошлины за│ │

│ │предоставление │ │

│ │лицензии, либо иные│ │

│ │сведения, │ │

│ │подтверждающие факт│ │

│ │уплаты указанной│ │

│ │государственной пошлины│ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│13.│Реквизиты документов,│ │

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у соискателя лицензии│ │

│ │на праве собственности│ │

│ │или на ином законном│ │

│ │основании необходимых│ │

│ │для осуществления│ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │зданий, сооружений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│14.│Номер телефона (в│ │

│ │случае, если имеется),│ │

│ │адрес электронной почты│ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│15.│Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам лицензирования│ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю необходимо│ │

│ │направлять указанные│ │

│ │сведения в электронной│ │

│ │форме) │ │

├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│16.│Форма лицензии │ <*> На бумажном носителе лично │

│ │получения │ <*> На бумажном носителе направить │

│ │ │заказным почтовым отправлением с │

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа │

└───┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"__" _______________ 20__ г. ___________________

М.П. (Подпись)