Приложение N 4 (рекомендуемый образец)

┌────────────────┐ Начальнику _______________________

│ Угловой штамп │ __________________________________

│ организации │ __________________________________

└────────────────┘ (наименование лечебного

учреждения)

В связи с прикреплением на медицинское обслуживание гр. ___________________

________________________________________________________, 19__ г. р., прошу

(фамилия, имя, отчество)

выдать на руки для представления в военно-медицинское подразделение Службы

специальных объектов при Президенте Российской Федерации медицинскую карту

амбулаторного больного (выписку из медицинской карты амбулаторного

больного, заверенную в установленном порядке) вышеуказанного лица.

Основание прикрепления ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник кадрового подразделения ________________________

(Фамилия, инициалы)

" " _______________ 20__ г.

М.П.