Приложение N 2 (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к п. 2.3 Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Для служебного пользования

(по заполнению)

┌────────────────┐ Начальнику _______________________

│ Угловой штамп │ __________________________________

│ организации │ __________________________________

└────────────────┘ (наименование военно-медицинского

подразделения Службы)

Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:

┌─────┬─────────────────┬──────────┬────────────────┬─────────────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │ Дата │ Код категории │ Адрес проживания │

│ п/п │ отчество │ рождения │ учета │ (регистрация │

│ │ │ │ │по месту жительства) │

├─────┼─────────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────┴──────────┴────────────────┴─────────────────────┘

Основание:

___________________________________________________________________________

(вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов,

___________________________________________________________________________

подтверждающих право на обслуживание в военно-медицинском подразделении

___________________________________________________________________________

Службы, дислоцированном в закрытом военном городке)

Начальник кадрового подразделения ______________________

(Фамилия, инициалы)

" " _______________ 20__ г.

М.П.