1. Введение

В целях увеличения заинтересованности медицинских организаций в повышении эффективности своей деятельности и создания предпосылок для роста уровня качества и доступности медицинской помощи целесообразно внедрение в субъектах Российской Федерации механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Настоящие Рекомендации адресованы специалистам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руководителям и персоналу медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающим в сфере обязательного медицинского страхования.

Настоящие Рекомендации разработаны в соответствии с действующей нормативной правовой базой в сфере здравоохранения, регламентирующей внедрение механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Нормативная правовая база для разработки и внедрения механизмов вознаграждения медицинских организаций представлена Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования", методическими рекомендациями по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития 24 мая 2005 года, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации Программой государственных гарантий, Федеральным законом от 8 мая 2010 года N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", а также рядом иных федеральных нормативных правовых актов, затрагивающих вопросы качества и доступности медицинской помощи.

В настоящее время государственная политика в сфере охраны здоровья граждан направлена на обеспечение доступности и качества медицинской помощи на основе оптимизации организации и повышения эффективности отрасли, в том числе деятельности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в период 2011 - 2013 годов в каждом субъекте Российской Федерации осуществляется реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Основными задачами указанных программ являются реновация имеющейся инфраструктуры учреждений здравоохранения и медицинского оборудования, необходимого для проведения лечебно-диагностических мероприятий, оптимизация информационного обмена в сфере здравоохранения, а также технологического процесса оказания медицинской помощи. Проведенные до 2013 года мероприятия уже позволили обеспечить в медицинских организациях условия для оказания медицинской помощи в соответствии с федеральными порядками и стандартами, а также для повышения эффективности деятельности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

В период реализации программ модернизации была обеспечена тенденция к снижению объемов затратной стационарной и скорой медицинской помощи и увеличению объемов амбулаторно-поликлинической помощи и объемов работы дневных стационаров. В 2012 году по сравнению с 2010 годом отмечено уменьшение количества больных, пролеченных в стационарах, с 31,0 млн. до 30,2 млн. (снижение на 2,6%), снижение случаев оказания скорой медицинской помощи с 48,0 млн. вызовов до 47,0 млн. вызовов (снижение на 2,1%), одновременно увеличилось количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений с 1331,4 млн. до 1371,4 млн. (увеличение на 3%), количество пациентов, получивших медицинскую помощь в дневных стационарах, - с 6,7 млн. до 7,1 млн. (увеличение на 6%).

Предусмотренные в региональных программах модернизации здравоохранения мероприятия по поэтапному переходу на одноканальное финансирование здравоохранения преимущественно через систему обязательного медицинского страхования позволили обеспечить:

- повышение в медицинских организациях доступности и качества медицинской помощи за счет реализации принципа "деньги следуют за пациентом";

- создание конкурентной среды среди медицинских организаций, обеспечение выбора пациентом учреждения здравоохранения и врача;

- повышение эффективности деятельности медицинских организаций, расширение самостоятельности руководителей;

- усиление заинтересованности в развитии ресурсосберегающих технологий, внедрении технологий финансового и экономического менеджмента;

- вертикаль финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, прозрачность и эффективный контроль за движением денежных средств;

- усиление возможностей оптимизации системы оказания медицинской помощи.

Реализованные совместно органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в период 2011 - 2012 годов мероприятия по реструктуризации сети оказания медицинской помощи, приведению ресурсного обеспечения (материально-технической базы, кадрового потенциала) учреждений здравоохранения в соответствие со стандартами и порядками, внедрению эффективных способов оплаты медицинской помощи, в том числе систем оплаты труда медицинских работников, ориентированных на результаты их деятельности, стали основой для формирования качественно новой Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, в том числе базовой программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" установлен ряд новых положений, предусматривающих условия для дальнейших структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования, и повышения эффективности деятельности медицинских организаций:

1) перераспределение объемов бесплатной медицинской помощи:

- перенос объемов стационарной медицинской помощи на амбулаторный этап ее оказания (поликлиники, дневные стационары);

- расширение медицинских услуг при профилактических мероприятиях, включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией;

- выделение норматива объемов паллиативной помощи в амбулаторных и стационарных условиях;

- сохранение неизменным на весь период 2013 - 2015 годов норматива объема скорой медицинской помощи при увеличении объемов неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

2) конкретизация требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования в отношении выбора способа оплаты, ориентированного на результат:

- установление эффективных способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях (по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, за медицинскую услугу, посещение, законченный случай, в том числе при их сочетании, с элементами межучрежденческих взаиморасчетов); в стационарах дневного и круглосуточного пребывания (за законченный случай, в том числе по клинико-статистическим группам заболеваний), а также при оплате скорой медицинской помощи (за вызов, по подушевому нормативу финансирования, в том числе при их сочетании);

- исключение неэффективных способов оплаты стационарной медицинской помощи (оплата по среднепрофильному койко-дню);

3) установление дополнительных критериев доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающих комплексную оценку реализации в субъектах Российской Федерации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающие территориальные программы обязательного медицинского страхования, с учетом уровня:

- доступности скорой медицинской помощи (количество вызовов в расчете на одного жителя, соблюдение времени доезда бригады скорой медицинской помощи после вызова до 20 минут);

- профилактической работы среди детей (полнота охвата профилактическими осмотрами, показатели эффективности диспансеризации детей);

- рационального и целевого использования коечного фонда (показатели госпитализации населения, в том числе в экстренной форме, средняя длительность лечения в стационарных условиях).

Кроме того, в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" в настоящее время в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по обеспечению повышения к 2018 году средней заработной платы медицинских работников до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе с учетом достижения конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг, в том числе за счет привлечения на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций и других мероприятий по оптимизации расходов медицинских организаций.

Таким образом, в настоящее время одним из приоритетных направлений оценки деятельности медицинских организаций является дифференциация в зависимости от достигнутого в них уровня доступности и качества оказываемой медицинской помощи, эффективности использования финансовых средств, направляемых на оплату бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов" целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, могут использоваться при установлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования целевых значений доступности и качества медицинской помощи для выплат стимулирующего характера из средств нормированного страхового запаса медицинским организациям.

Ранее применяемые в субъектах Российской Федерации подходы к распределению средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования, направляемых на указанные выплаты, не включали комплексный анализ эффективности деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, с учетом установленных государством целей и задач здравоохранения, а также особенностей развития регионального здравоохранения.

В целях формирования единых методологических основ к распределению средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования для стимулирования медицинских организаций Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляются информационные материалы для использования территориальными фондами обязательного медицинского страхования при организации работы по разработке:

- системы показателей, наиболее релевантных для оценки эффективности реализации медицинскими организациями территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- методических подходов к распределению средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для стимулирования медицинских организаций, обеспечивших наилучшие показатели эффективности реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- решений по повышению эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом региональных особенностей и экономической ситуации, сложившихся в субъектах Российской Федерации;

- комплекса планируемых медицинскими организациями мероприятий по повышению эффективности своей деятельности при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.