Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Исх. N ___________________ Федеральная служба

от "__" ________________ по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное наименование негосударственного пенсионного фонда на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование на русском языке, если имеется)

___________________________________________________________________________

(место нахождения негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона

и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты

(при наличии))

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер, дата внесения в Единый

государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица,

серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи,

наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических

лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.), дата регистрации, наименование

органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки

на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о намерении осуществлять деятельность в качестве

страховщика по обязательному пенсионному страхованию);

___________________________________________________________________________

(дата регистрации Страховых правил, номер редакции Страховых правил)

просит зарегистрировать настоящее заявление о намерении осуществлять

деятельность в качестве страховщика по обязательному пенсионному

страхованию.

Соответствие _________________________ (указать полное наименование

заявителя) требованиям, предъявляемым к фондам, осуществляющим деятельность

по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика,

установленным законодательством Российской Федерации, подтверждаем.

Приложение:

┌───┬──────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┐

│ N │Наименование документа│Количество листов документа│ Количество │

│ │ │ │ экземпляров │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┘

__________________________________________ _________ ______________________

(должность уполномоченного лица заявителя) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.