5. Список инвалидов, которым предоставлены услуги по протезированию

┌─────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Фамилия, │ Наименование, номер и дата │ Наименование услуги │

│ имя, │ документа, подтверждающего наличие │ │

│ отчество │ медицинских показаний на обеспечение│ │

│ │ протезно-ортопедическими изделиями │ │

├─────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│1. │ │ │

│2. │ │ │

│3. │ │ │

└─────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Главный

Руководитель _________ ____________ бухгалтер _________ ____________

(подпись) МП (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________ __________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер

телефона)

"__" __________ 20__ г.