3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий физическим лицам, имеющим медицинские показания на обеспечение этими изделиями

3. Сведения о предоставлении

протезно-ортопедических изделий физическим лицам, имеющим

медицинские показания на обеспечение этими изделиями

Категория лиц __________________________________________________

(инвалиды, лица, не имеющие группы инвалидности)

┌────────┬──────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│Фамилия,│ Код │ Наименование, │ Протезно-ортопедические изделия │ Размер │

│ имя, │строки│ номер и дата ├────────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤ убытков, │

│отчество│ │ документа- │наименование│себестоимость│розничная│отпускная│подлежащих│

│ │ │ основания для │ │ │ цена │ цена │возмещению│

│ │ │ обеспечения │ │ │ │ │ (гр. 7 - │

│ │ │ протезно- │ │ │ │ │ гр. 5) │

│ │ │ортопедическими│ │ │ │ │ │

│ │ │ изделиями │ │ │ │ │ │

├────────┼──────┼───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────┼──────┼───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│1. │ 010 │ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────┼───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│2. │ 020 │ │ │ │ │ │ │

├────────┴──────┴───────────────┴────────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ ИТОГО │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

Руководитель _______________ ___________________________

(подпись) МП (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _______________________ _________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" __________ 20__ г.