Приложение N 7. Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией (Форма N 05-ФР)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

______________________________________

(наименование аптечной организации,

медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

(адрес)

Код аптечной, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинской организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения об отпущенных лекарственных препаратах,

предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам,

больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,

рассеянным склерозом, лицам после трансплантации

органов и (или) тканей, аптечной организацией

________________________________________

(название, номер)

за период с ________ по _______ 20__ г.