Приложение N 4. Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой (Форма)

Приложение N 4

к Порядку прохождения

несовершеннолетними медицинских

осмотров, в том числе при поступлении

в образовательные учреждения

и в период обучения в них,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 декабря 2012 г. N 1346н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Медицинское заключение

о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

для занятий физической культурой

Выдано ____________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,

дата рождения)

_________________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям

физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с

ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической

культурой (ненужное зачеркнуть).

Медицинская группа для занятий физической культурой:

__________________________________________________________________________.

(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку прохождения

несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении

в образовательные учреждения и в период обучения в них)

_________________________________________ ___________ _____________________

(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.