Приложение 4. Анкета судовладельца

1. Полное наименование судовладельца _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Краткое наименование судовладельца ________________________

3. Место нахождения судовладельца, его почтовые реквизиты ____

__________________________________________________________________

4. Руководитель предприятия, его адрес, телефон, телетайп,

факс _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Ответственный за безопасность мореплавания, Ф.И.О.,

должность, диплом, образование, N приказа о назначении, телефон

6. Банковские реквизиты ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Наличие Свидетельства о соответствии системы управления

компании безопасной эксплуатацией судов и предотвращением

загрязнения N _____ дата выдачи _______ действительно до _________

кем выдано _______________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Наличие договора об обеспечении безопасной эксплуатации

судов ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения о судовладельце

Судовладелец (дата, подпись, печать) _____________ (_________)