Приложение N 5. Ходатайство

________________________________________

(наименование предприятия, объединения

________________________________________

предприятий, организации, учреждения,

________________________________________

общественного объединения)

ХОДАТАЙСТВО

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону

___________________________________________________________________________

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,

край, республика)

сроком пребывания до __ ______________________ 20__ г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________

Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _________________ 20__ г.

Транспортное средство <1> ___________________ _____________________________

(тип) (марка)

_______________________________________ ___________________________________

(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN))

Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

фамилия __________________________ имя ____________________________________

отчество _________________________ дата и место рождения __________________

(число, месяц,

___________________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> _________________________

(полное наименование

___________________________________________________________________________

предприятия, учреждения, организации, учебного заведения,

воинской части <3>, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона <2> __________________________________

Место жительства (пребывания) <2> _________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________