Приложение N 3. Наградной лист для награждения ведомственными наградами Министерства регионального развития Российской Федерации (рекомендуемый образец) (приложение N 12 к приказу Министерства регионального развития Российской Федерации от 17 августа 2012 г. N 375)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для награждения ведомственными наградами

Министерства регионального развития Российской Федерации

____________________________________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________

(наименование ведомственной награды)

____________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(полное наименование учреждения, организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами

награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

┌──────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение │

├────────────┬─────────┤ предприятия, учреждения, │ предприятия, │

│поступления │ ухода │ организации │ учреждения, │

│ │ │ │ организации │

├────────────┼─────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼─────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴───────────────────────────────┴──────────────────┘

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению:

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

(фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом ______________________________________

(наименование учреждения, организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения, Председатель собрания коллектива

организации или его совета

___________________________ __________________________________

(подпись) (подпись)

___________________________ __________________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

___________________________________________________________________________

(соответствующая должность лица органа местного самоуправления)

_________________________ _______________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

___________________________________________________________________________

(соответствующая должность лица органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации)

_________________________ _______________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.