2. Сведения об отправителе

│ 2. Сведения об отправителе │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│ФИО │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Место работы │ │

│Должность │ │

│Адрес │ │

│Телефон │ │

│Факс │ │

│E-mail │ │

├────────────────────────────┼───────────────────┬────────────────────────┤

│Сведения об отправителе │ ┌─┐ Организатор/ │ ┌─┐ Участник │

│ │ │ │ спонсор │ │ │ клинического │

│ │ └─┘ испытания │ └─┘ испытания │

│ │ │ (пациент) │

│ │ ┌─┐ Клинический │ ┌─┐ Другое (укажите,│

│ │ │ │ испытатель │ │ │ кто именно) │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┤