Приказ Минздрава России от 19.11.2012 N 950н "О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению...

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2012 г. N 950н

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЖУРНАЛА
РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ НА ВКЛЮЧЕНИЕ
(ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ) СВЕДЕНИЙ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ
И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ)
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ, И ИЗВЕЩЕНИЙ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ
И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ)
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ

Журнал

регистрации выданных направлений на включение

(внесение изменений) сведений в региональный сегмент

Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими

и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)

заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности

жизни граждан или их инвалидности, и извещений

об исключении сведений из регионального сегмента

Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими

и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)

заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности

жизни граждан или их инвалидности

__________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

┌───┬──────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┐

│ N │ Дата │ Ф.И.О. │ Выданный │Номер истории │ Ф.И.О. │ Ф.И.О. │Дата отправки │

│п/п│ │ лица, │ документ │ болезни │ врача, │специалиста,│ в органы │

│ │ │ страдающего │(направление│стационарного │ выдавшего │ вносившего │исполнительной│

│ │ │заболеванием,│ на │ больного или │направление│ сведения в │ власти │

│ │ │включенным в │ включение, │ медицинской │(извещение)│ журнал │ субъекта │

│ │ │Перечень <1> │ внесение │ карты │ │ │ Российской │

│ │ │ │ изменений │ амбулаторного│ │ │ Федерации │

│ │ │ │ или │ больного │ │ │ │

│ │ │ │ извещение) │ (истории │ │ │ │

│ │ │ │ │ развития │ │ │ │

│ │ │ │ │ ребенка) │ │ │ │

├───┼──────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘

Примечания:

1. Руководителем медицинской организации определяется лицо, ответственное за ведение журнала;

2. Журнал прошнуровывается, нумеруется, заверяется подписью руководителя медицинской организации, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала.

--------------------------------

<1> Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).

Приложение N 3. Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности Приложение N 5. Порядок представления медицинскими организациями в уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о лицах, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и извещений об исключении указанных сведений из региональных сегментов федерального регистра