Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

(должность, специальное звание)

__________________________________

(ФИО, подпись)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

АКТ

(для передачи близкому родственнику погибшего (умершего)

сотрудника Следственного комитета или представителю

следственного органа, учреждения, организации

Следственного комитета и для приобщения к личному делу

погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)

"__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе ____________________________________________________

произвела опись собственных вещей, ценностей и личных документов

умершего (погибшего) сотрудника.

Специальное звание ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Год и место рождения __________________________________________________

Когда и каким следственным органом Следственного комитета Российской

Федерации принят на должность _____________________________________________

Домашний адрес семьи (родственников) __________________________________

Фамилия, имя и отчество супруги (супруга), или матери, другого

родственника ______________________________________________________________

┌────┬───────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────┐

│ N │Наименование предметов │ Количество │ Для отметок │ │

│п/п │ │ предметов │ │ │

│ │ │ (сумма) │ │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤

│ 1 │ │ │Выслано │ │

│ │ │ │_____________________│ │

│ │ │ │ (указать кому) │ │

│ │ │ │по квитанции N ______│ │

│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤

│ 2 │ │ │Выслано │ │

│ │ │ │_____________________│ │

│ │ │ │ (указать кому) │ │

│ │ │ │по квитанции N ______│ │

│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤

│ 3 │ │ │Выслано │ │

│ │ │ │_____________________│ │

│ │ │ │ (указать кому) │ │

│ │ │ │по квитанции N ______│ │

│ │ │ │от "__" ___ 20__ г. │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤

│ 4 │ │ │Выслано │ │

│ │ │ │_____________________│ │

│ │ │ │ (указать кому) │ │

│ │ │ │по квитанции N ______│ │

│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────┤

│ │И т.д. │ │ │ │

└────┴───────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────┘

Всего ____________________________ предметов.

(цифрами) (прописью)

Подписи членов комиссии: ________________________

________________________

________________________

________________________