Приложение N 12. Образец оформления описи вложения ф. 107-E на застрахованное отправление EMS

Ф. 107-E

ОПИСЬ ВЛОЖЕНИЯ

EA015319716RU

N отправления EMS: ........................................................

Щепаку Тарасу Карловичу

Кому: ---------------------------------------------------------------------

проспект 50 лет Октября д. 44 кв. 188 г. Тверь 170040

Адрес: --------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Не более 1 000 000 руб. для драгоценных металлов и камней; 300 000

- для иных товарных вложений; 20 000 - для корреспонденций.

Отправитель просит ФГУП "Почта России" включить свои отправления EMS в

страховое покрытие по Договору страхования грузов N 788978 от 22.09.2004,

заключенного между ФГУП "Почта России" и ОСАО "Ингосстрах".

отправитель - Коробов С.К.

Выгодоприобретателем назначается -----------------------------

Отправитель (выделить необходимое):

┌─┐

│ │ Юридическое лицо (Наименование организации)

└─┘

Страховая сумма: __________________________________________________________

(цифрами) (прописью)

Сборы, связанные со страхованием: _________________________________________

(цифрами) (прописью)

Условия страхования: согласно пар. 2 п. 1 Правил транспортного страхования

грузов. При пересылке отправлений с вложенными электромеханическими

приборами или оборудованием исключаются убытки, произведенные в результате

нарушений в работе электрических/электронных схем, механических неполадок,

если они не явились следствием повреждений, причиненных грузу или/и

упаковке во время транспортировки.

┌─┐

│V│ Физическое лицо (Ф.И.О.)

└─┘

Условия страхования: согласно пар. 2 п. 3 Правил транспортного страхования

грузов, включая убытки, происшедшие вследствие кражи и/или недоставки целых

мест.

22750 руб. Двадцать две тысячи семьсот пятьдесят рублей

Страховая сумма: ----------------------------------------------------------

(цифрами) (прописью)

Одна тысяча триста шестьдесят

1365 руб. пять рублей

Сборы, связанные со страхованием: -----------------------------------------

(цифрами) (прописью)

(──────────────)

Период действия Страхования - в соответствии с пунктом ( ПОЧТА РОССИИ )

6.3 Договора страхования грузов N 788978 от 22.09.2004 ( )

С условиями страхования, которые приведены на обороте, ( -------- )

ознакомлен. (* 05 05 2009 *)

Коробов С.К. ( -------- )

Отправитель ------------------------------- ( * к67 * )

(подпись/расшифровка) ( )

оператор Савельева ( МОСКВА EMS )

Проверил ---------------------------------- ( ППС-2 130202 )

(должность, подпись почтового (──────────────)

работника) (оттиск

Исправления не допускаются календарного

почтового

штемпеля ОПС

места приема)

┌──────────────┐

│ │

│ │

└──────────────┘