Приложение N 51. Акт (форма Н-1) N 1 о несчастном случае на производстве

Бланк архива Адресат

Архивная копия

"УТВЕРЖДАЮ"

Руководитель предприятия

(подпись, расшифровка подписи)

(дата) "__" _________________

Печать предприятия

АКТ (форма Н-1) N 1 о несчастном случае на производстве

Министерство, ведомство ___________________________________________________

Название предприятия ______________________________________________________

Адрес предприятия: республика, край, область, город, улица, N дома ________

___________________________________________________________________________

Отрасль народного хозяйства _______________________________________________

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай ______________________

Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________________________________

Пол: муж., жен. (подчеркнуть) _____________________________________________

Возраст: указать число полных лет _________________________________________

Профессия, должность, разряд, класс _______________________________________

Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай __________

Стаж работы пострадавшего:

Общий стаж работы по основной профессии ___________________________________

Стаж работы в данном цехе _________________________________________________

Инструктаж, обучение по безопасности труда

(дата проведения)

А) Инструктаж вводный _____________________________________________________

Б) Инструктаж на рабочем месте ____________________________________________

В) Повторный инструктаж ___________________________________________________

Первичный (повторный) инструктаж __________________________________________

Проверка знаний ___________________________________________________________

Дата и время несчастного случая ____ (число, месяц, год) __________________

(количество полных часов от начала работы)

Обстоятельства несчастного случая (подробное описание):

Вид происшествия __________________________________________________________

Причины несчастного случая:

Оборудование (наименование, тип, марка, год выпуска,

предприятие-изготовитель) _________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения ____________________________

Мероприятия по устранению причин несчастного случая

Наименование|срок исполнения|

Исполнитель/отметка о выполнении п/п 2, 3, 4, 5

Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по охране

труда _____________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов,

нарушенных ими)

Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

Акт составлен _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Начальник цеха (руководитель участка) (подпись, расшифровка подписи)

Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий его

обязанности) охраны труда (подпись, расшифровка подписи)

Старший общественный инспектор по охране труда (подпись, расшифровка

подписи)

Основание: Ф. 5516. Д. 514. Л. 18, 18а.

Руководитель архива Подпись Расшифровка подписи

Печать

Исполнитель

Телефон