Приложение № 51
Бланк архива	Адресат	
Архивная копия
“УТВЕРЖДАЮ”
Руководитель предприятия
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		
(дата)
Печать предприятия
АКТ (форма Н-1) № 1 о несчастном случае на производстве
Министерство, ведомство  

Название предприятия  

Адрес предприятия: республика, край, область, город, улица, № дома

Отрасль народного хозяйства  

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай  

Фамилия, имя, отчество пострадавшего  

Пол: муж., жен. (подчеркнуть)  

Возраст: указать число полных лет  

Профессия, должность, разряд, класс  

Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай  

Стаж работы пострадавшего:
Общий стаж работы по основной профессии  

Стаж работы в данном цехе  

Инструктаж, обучение по безопасности труда
(дата проведения)
А) Инструктаж вводный  

Б) Инструктаж на рабочем месте  

В) Повторный инструктаж  

Первичный (повторный) инструктаж  

Проверка знаний  

Дата и время несчастного случая  
(число, месяц, год)

(количество полных часов от начала работы)
Обстоятельства несчастного случая (подробное описание):
Вид происшествия  

Причины несчастного случая:
Оборудование (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения  

Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Наименование	срок исполнения	

Исполнитель/отметка о выполнении п/п 2, 3, 4, 5

Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по охране труда

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)
Очевидцы несчастного случая  

Акт составлен  
(число, месяц, год)
Начальник цеха (руководитель участка)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий его обязанности) охраны труда				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Старший общественный инспектор по охране труда				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Основание: Ф. 5516. Д. 514. Л. 18, 18а.
Руководитель архива				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Печать
Исполнитель  
Телефон