Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО встречных требований (руб.)

Сумма обязательств банка по вкладам за вычетом суммы встречных требований банка к вкладчику (руб.) _______________.

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________,

в том числе по банковским счетам (вкладам):

не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской/профессиональной деятельности (руб.) __________;

открытым для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности (руб.) __________;

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ___________ /_____________/

Дата составления ___________

М.П.