Оборотная сторона лицензии серии ЛГа

┌────────────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Отметка о продаже оружия │ │Отметка о продаже оружия │ корешок лицензии │

│(патронов) │ │(патронов) │ │

│Отпущено гражданину(ке) ____│Огнестрельное │Отпущено гражданину(ке) ____│ │

│____________________________│гладкоствольное │____________________________│ │

│ (фамилия, имя, отчество, │длинноствольное оружие │ (фамилия, имя, отчество, │ │

│____________________________│ │____________________________│ │

│ адрес места жительства, │_____________________________│ адрес места жительства, │ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│серия и номер паспорта, кем │ (модель, калибр, серия, │серия и номер паспорта, кем │ │

│ и когда выдан) │ номер, год выпуска оружия) │ и когда выдан) │ │

│ │ │ │ │

│ │продано гражданину(ке) ______│ │ │

│ │_____________________________│ │ │

│ огнестрельное │ (фамилия, имя, отчество, │ огнестрельное │ │

│ гладкоствольное │____________________________ │ гладкоствольное │ │

│ длинноствольное оружие │ адрес места жительства, │ длинноствольное оружие │ │

│ │_____________________________│ │ │

│ │_____________________________│ │ │

│ │_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│_____________________________│____________________________│ │

│____________________________│ серия и номер паспорта, кем │____________________________│ │

│____________________________│ и когда выдан) │____________________________│ │

│____________________________│ │____________________________│ │

│____________________________│ │ (модель, калибр, серия, │ │

│ (модель, калибр, серия, │ │ номер, год выпуска оружия) │ │

│ номер, год выпуска оружия) │ │ │ │

│ │ │"__" _____________ ____ г. │ │

│"__" _____________ ____ г. │"__" _____________ ____ г. │ (дата продажи) │ │

│ (дата продажи) │ (дата продажи) │_________ __________________│ │

│____________________________│_____________________________│(подпись) __________________│ │

│____________________________│_____________________________│ (фамилия, имя, │ │

│____________________________│_____________________________│ отчество продавца-│ │

│ (наименование и адрес │ (наименование и адрес │ М.П. поставщика) │ │

│ юридического лица - │ юридического лица - │оружие (патроны) получил │ │

│ поставщика) │ поставщика) │ │ │

│ │ │ │ │

│_________ __________________│_________ ___________________│____________________________│ │

│(подпись) __________________│(подпись) ___________________│(подпись владельца лицензии)│ │

│ (фамилия, имя, │ (фамилия, имя, │ │ │

│ отчество продавца-│ отчество продавца- │ │ │

│ М.П. поставщика) │ М.П. поставщика) │ │ │

└────────────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────────┘