Введение

Актуальность профилактического консультирования по контролю и коррекции массы тела. В РФ так же, как в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост распространенности избыточной МТ и ожирения. Так, по данным обследования национальной выборки взрослого населения России распространенность избыточной МТ и ожирения варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин [1]. В многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной МТ и ожирения с риском развития целого ряда НИЗ и смертностью от них, в первую очередь, ССЗ, некоторых злокачественных новообразований, СД, нарушений обмена веществ и др. [2]. Избыточная МТ/ожирение связаны с более высокой общей смертностью населения. По данным 25-летнего проспективного исследования популяций мужчин 40 - 59 лет г. Москвы и Санкт-Петербурга атрибутивный риск смертности от ИБС, связанный с избыточной МТ, составил 15,2%, а смертности от ЦВЗ - 30,5%. Кривая относительного риска смерти от ИБС имеет U-образную зависимость, а между смертностью от МИ и величиной МТ установлена J-образная зависимость [3, 4].

В исследовании Framingham Heart Study показано, что среди лиц с ожирением в 2 раза чаще, чем среди лиц с нормальной МТ, встречается АГ [5]. Результаты исследования Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), проведенного более 20 лет назад (1988 - 1994 гг.), подтвердили наличие достоверной и выраженной распространенности среди населения повышенного АД, ГХС и избыточной МТ/ожирения [6].

Результаты популяционных исследований последних лет показали, что с уровнем АД в значительной степени связано АО. Именно АО ассоциируется с основными алиментарно-зависимыми ФР ССЗ. Установлена обратная связь АО с уровнем ХС в антиатерогенных фракциях (ХСЛВП и отношения ХСЛВП/ХСЛНП). Неоднократно продемонстрирована прямая связь и частое сочетание избыточной МТ, ожирения с АГ и ДЛП [7 - 9].

Научно-обоснованные принципы питания для снижения избыточной МТ/ожирения. Результаты рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что снижение избыточного веса является эффективным методом контроля и снижения таких ФР и суммарного риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, как АГ, ДЛП, НТУ [10 - 12]. Таким образом, снижение МТ у пациентов с избыточной МТ и ожирением является первостепенной и патогенетически обоснованной мерой как первичной, так и вторичной профилактики целого ряда НИЗ.

Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита - основной принцип диетологического вмешательства при ожирении [13]. Установлено, что использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания. Более того, отмечается плохая переносимость этих диет и частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса, отмечались случаи фибрилляции желудочков и т.д. [10 - 14]. Эти обстоятельства существенно ограничивают применение низкокалорийных диет на практике. Более того, применение диет с умеренным ограничением калорийности (1000 - 1200 ккал/день) вызывает более физиологичное постепенное снижение избыточного веса, что через 3 - 12 месяцев позволяет достичь достаточной степени снижения МТ (в среднем на 8%) [13].

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения доли в рационе как жиров, так и углеводов. Считается доказанным, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению избыточной МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля [14]. Имеются многочисленные исследования по изучению действия на снижение избыточной МТ и динамику АД, уровней липидов, показателей углеводного обмена разных вариантов редуцированных диет, различающихся по процентному содержанию пищевых веществ [14, 15].

Некоторыми исследователями изучалась возможность применения для лечения ожирения диет с резко сниженным содержанием углеводов (соответственно высокой долей жира и белка в рационе). Так, в рандомизированном контролируемом исследовании изучалось действие на снижение МТ и ФР ИБС у лиц с ожирением низкоуглеводной диеты (потребление углеводов в течение 2 недель составляло 20 г/день, а потребление жира и белка не ограничивалось) в сравнении с обычной низкокалорийной диетой - 1200 - 1500 ккал для женщин и 1800 ккал для мужчин (15% белка, 25% жира и 60% углеводов). Через 3 месяца снижение МТ было более значимым на низкоуглеводной диете - на 6,8% против 2,7% при нормальной структуре. Не было обнаружено разницы в снижении ОХС и ХС ЛНП, а относительное снижение ТГ и относительное повышение ХС ЛВП было более выражено на низкоуглеводной диете. Снижение ДАД было одинаковым на обеих диетах, САД статистически значимо не изменилось. Однако через 12 месяцев достоверной разницы в динамике МТ между группами уже не выявлялось (4,4% против 2,5%) [16].

Избыточная МТ/ожирение обменно-алиментарной формы, обусловленные дисбалансом энерготрат и энергопоступления, - наиболее частая (первичная) форма нарушений жирового обмена. При подозрении на вторичные (чаще эндокринные) формы ожирения необходимо тщательное обследование пациентов и проведение индивидуальной комплексной этиопатогенетической терапии. В настоящих рекомендациях акцент поставлен на профилактическом диетологическом консультировании при экзогенной обменно-алиментарной форме ожирения, что является основой практически любого метода лечения избыточной МТ/ожирения, а в ряде случаев и основным методом лечения и коррекции избыточной МТ.

Важным фактором успеха профилактических программ помимо разработанной и подтвержденной с точки зрения доказательной медицины концепции ФР и высокой профессиональной компетентности медицинских работников является готовность больных к изменениям образа жизни [17 - 18]. В целом ряде исследований неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения по вопросам здоровья [19 - 21]. Возникает необходимость не только лечения, но и обучения больных с избыточной МТ/ожирением с целью повышения не только информированности, но и мотивации и готовности к выполнению профилактических и лечебных мероприятий.

Обучение пациентов с избыточной МТ/ожирением признано одним из основных методов формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и самоконтролю МТ, создания мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, формирующих ФР, влияющих на прогноз заболевания. Вместе с тем, многообразие профилактических вмешательств требует систематизации опыта и выработки единых наиболее рациональных и эффективных профилактических методологических подходов к организации в системе здравоохранения помощи лицам, желающим снизить избыточную МТ. Неоспоримо, что профилактическую помощь в отношении НИЗ и ФР их развития должны оказывать все врачи, особенно в системе ПЗЗ. Однако, в ряде случаев при избыточной МТ/ожирении, прежде всего при алиментарно-зависимых нарушениях, требуется детальное консультирование, оценка пищевых привычек, подбор режимов и диет питания, что требует от врача не только профессиональных знаний, но и времени, которое, как известно из повседневной практики, ограничено. Создаваемые структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) в этой ситуации являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового - Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и, что важно, по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи.

Настоящие методические рекомендации ориентированы на врачей медицинской профилактики, однако могут быть полезны и врачам-терапевтам, т.к. содержат не только базовые информационные материалы для индивидуального консультирования по оздоровлению питания пациентов с избыточной МТ/ожирением, но и адаптированный для ПЗЗ вариант Школы здоровья по коррекции алиментарно-зависимых ФР НИЗ, апробированный в разных организационных моделях (в условиях поликлиники и в организованном коллективе, на рабочем месте). Было получено подтверждение возможности реализации такой методики профилактического консультирования в условиях реальной практики ПЗЗ и изучения влияния оздоровления пищевого поведения пациентов в результате группового консультирования (Школ здоровья) на уровни и распространенность алиментарно-зависимых ФР и избыточную МТ/ожирение [21].

Таким образом, изложенный в методических рекомендациях материал основан не только на анализе литературных данных, но и на результатах собственных исследований, что позволяет рекомендовать для практического применения в ПЗЗ новую, клинически эффективную методику коррекции избыточной массы тела и других связанных с ней алиментарно-зависимых ФР НИЗ.