Приложение N 2. Заявка на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов и компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук

Заявка

на поставку оборудования по заготовке,

переработке, хранению и обеспечению безопасности

донорской крови и ее компонентов и компьютерного

оборудования в целях реализации мероприятий, связанных

с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов,

государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь,

подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству,

Министерству здравоохранения и социального развития

Российской Федерации и Российской

академии медицинских наук

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│Представляют: федеральные государственные учреждения,│Сроки │

│оказывающие медицинскую помощь, подведомственные │представления: │

│Федеральному медико-биологическому агентству, │I квартал текущего │

│Министерству здравоохранения и социального развития │финансового года │

│Российской Федерации и Российской академии │ │

│медицинских наук (далее - учреждение-получатель) │ │

│Федеральному медико-биологическому агентству │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

Полное наименование учреждения-получателя

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя

___________________________________________________________________________

ИНН учреждения-получателя _________________________________________________

Юридический адрес учреждения-получателя ___________________________________

Фактический адрес поставки оборудования ___________________________________

Тел./факс, e-mail учреждения-получателя ___________________________________

┌─────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование оборудования │ Количество, шт. │

├─────────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

Руководитель

учреждения-получателя _____________ _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Исполнитель ___________________ _________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)