Приложение N 6. Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации (Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │

│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │

│ субъекта Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │

│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│здравоохранения - │периодом; │N 212н │

│Министерству │годовая - не позднее 20│ │

│здравоохранения и │января года, следующего│ │

│социального развития │за отчетным │ │

│Российской Федерации │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │

│ ___________________________________________________ │ (нужное │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │

│почты ______________________________________________ │ │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │

│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

┌───┬───────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Профили │Плановые│ Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) │

│п/п│высокотехнологичной│ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │медицинской помощи │ ВМП │ │ в том числе │

│ │ <*> │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼───────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┤

│ │Наименование медицинской организации │

├───┼───────────────────┬────────┬─────┬────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата

(Ф.И.О., должность,

контактный телефон)